Hiermit bestätige ich
folgende Leistung(en) für die Piratenpartei Deutschland erbracht zu haben:
| Erbrachte Leistung / Anschaffung | Verbuchung* | Wert |
|---|---|---|
* von der SchatzmeisterIn auszufüllen |
Σ: 0,00 |
Ort, DatumUnterschrift des Mitglieds
Hinweis: Es können nur Auslagen eingereicht werden, welche vorher auf Beschluss des Vorstands genehmigt wurden. Belege müssen immer im Original zusammen mit diesem Formular an den Schatzmeister übergeben werden. Ohne Originalbelege kann keine Erstattung erfolgen.
Bei Barauszahlung: Betrag erhalten am
Ort, DatumUnterschrift des Mitglieds